⊙ 서울 인구 1000명당 의사 수 3.45명… 경북은 인구 1000명당 1.39명, 충남은 1.54명
⊙ 老産으로 기형아·미숙아 출산 가능성 높아지는데 소아심장외과 의사는 전국적으로 15~16명에 불과
⊙ 저항 뚫고 건강보험료 인상하거나 보장성 축소해 정말 필수적인 의료만 받을 수 있게 해야
⊙ ‘문재인 케어’ 이후 초음파 검사 지출액은 9배, MRI 지출액은 11배 폭증
⊙ 건강보험 누적적자 규모, 2070년이면 7000조원 넘을 것
박한슬
1991년생. 차의과학대학교 약학대학 약학과 졸업. 현재 연세대 통계·데이터사이언스 석사 과정 재학 중 / 칠곡경북대병원 약제부 약사, 《중앙일보》 《주간조선》 칼럼니스트, 서울시 미래서울전략회의 자문위원 / 저서 《오늘도 약을 먹었습니다》 《바이오 투자의 정석》 《노후를 위한 병원은 없다》
⊙ 老産으로 기형아·미숙아 출산 가능성 높아지는데 소아심장외과 의사는 전국적으로 15~16명에 불과
⊙ 저항 뚫고 건강보험료 인상하거나 보장성 축소해 정말 필수적인 의료만 받을 수 있게 해야
⊙ ‘문재인 케어’ 이후 초음파 검사 지출액은 9배, MRI 지출액은 11배 폭증
⊙ 건강보험 누적적자 규모, 2070년이면 7000조원 넘을 것
박한슬
1991년생. 차의과학대학교 약학대학 약학과 졸업. 현재 연세대 통계·데이터사이언스 석사 과정 재학 중 / 칠곡경북대병원 약제부 약사, 《중앙일보》 《주간조선》 칼럼니스트, 서울시 미래서울전략회의 자문위원 / 저서 《오늘도 약을 먹었습니다》 《바이오 투자의 정석》 《노후를 위한 병원은 없다》
- 사진=조선DB
초고령(超高齡) 사회가 코앞까지 다가왔다. 우리나라는 2000년 고령화 사회에 진입한 이래 지속적인 고령화를 겪다, 2017년에는 결국 65세 이상 노인 인구가 전체의 14%를 넘는 고령 사회에 진입했다. 개발도상국에서 탈출해 실질적인 선진국 클럽에 진입한 지도 얼마 지나지 않았는데, 선진국의 과실을 누리기도 전에 너무 빠르게 도래(到來)한 시련이다. 고작 2년 남짓한 시간을 남겨둔 시점에서 저출산 추이가 급격하게 변화하진 않을 테니, 2025년경에는 노인 인구가 전체의 20%를 넘는 초고령 사회에 진입할 것이 확실시된다.
여기까지야 어려운 것이 없다. 보도가 많이 이어진 덕분에 이제는 길 가는 초등학생을 붙잡고 물어봐도 고령화가 온다는 걸 알 정도가 됐다. 문제는 전 국민이 초고령 사회가 온다는 걸 알게 됐음에도, 정작 고령화가 사회와 국가에 어떤 영향을 미치냐는 질문에는 제대로 대답하지 못하고 그저 두루뭉술한 걱정만 하고 있다는 점이다. 글자 그대로 청년이 줄고, 노인이 는다는 아주 지엽적인 묘사에서 더 나아가질 못하는 것이다. 우리가 늘 겪어오던 다른 문제와 비교해보면, 우리 사회가 고령화 문제를 대하는 차이가 훨씬 더 두드러진다.
예컨대 여름철 장마를 생각해보자. 올해 여름에도 장마가 오는 건 상수(常數)다. 당연히 모든 국민이 이를 알고 있다. 비를 강제로 안 오게 할 방법은 없으니 결국은 비 피해를 줄이는 게 최선이다. 그런데 장마의 문제점을 물었을 때 ‘비가 단기간에 집중적으로 많이 온다’라는 사전적 정의(定義)만 읊는 사람이 있던가? 강바닥을 준설(浚渫)하거나 대심도 빗물 터널을 설치하는 등의 치수(治水) 정책을 펴자거나, 농업 피해를 줄이기 위해 관개(灌漑) 시설을 정비하자는 말이 나오는 게 상식적인 대응이다. 장마로 인한 문제점을 알고 있는 덕분이다.
고령화→건강보험 재정 고갈→의료체계 붕괴
물론 “비가 내릴 때 우산을 들어주는 게 아니라 함께 비를 맞아주는 것이 진정한 도움”이라는 식의 궤변을 늘어놓는 일부 사회지도층 인사도 있는 건 안다. 그렇지만 장마에 대한 대응만 비교해봐도 우리 사회가 고령화 문제에 대응하는 수준이 매우 낮은 상태라는 건 쉽게 이해할 수 있다. 우리는 아직 고령화가 정확히 어떤 문제를 불러올 것인지조차도 구체적으로 잘 모르고 있는 것이다. 그렇다면 구체적으로 고령화는 우리 사회에 어떤 충격을 가하는가? 의료 분야에 한정해서 말하자면, 고령화로 인한 가장 큰 피해는 건강보험 재정의 고갈과 그로 인한 의료 체계의 붕괴다.
건강보험은 박정희 대통령의 위대한 유산
건강보험의 가치에 대해서는 보수우파 내에서도 이견(異見)이 존재한다. 자유시장 경제에 대한 선호가 더 강한 이들은 건강보험을 두고 ‘사회주의 의료’라며 비난하곤 하는데, 이는 건강보험 도입의 역사적 연원(淵源)을 무시한 잘못된 주장에 가깝다. 건강보험을 국내에 처음 들여온 이가 다름 아닌 박정희(朴正熙) 대통령이기 때문이다. 공동선(共同善)에 대한 추구라는 공화적(共和的) 가치가 집약된 성과가 바로 건강보험인데, 이를 사회주의라 비난하는 건 건강보험 도입의 과실을 독차지하기 위해 애쓰는 진보좌파 진영만 돕는 꼴이다. 그들의 주장처럼 치열한 시민운동의 결과로 도입되었다기엔, 당대의 복잡한 맥락이 이런 주장과 배치되기 때문이다.
예컨대 진보좌파 진영에서 모범적인 의료 모형으로 상찬(賞讚)하는 영국의 국가보건서비스(NHS)만 봐도 그렇다. 영국의 의료는 국가가 모든 의료비를 책임지는 형태로 운영되는데, 이런 방식의 제도가 성립될 수 있었던 이유는 제2차 세계대전을 겪으며 사회 전체의 복지시스템이 거의 새로이 재편되어야 했기 때문이다. 전쟁 수준의 사회적 격변(激變)이 없다면 정상적인 민주국가에서는 이 정도의 변화가 발생하기 어렵다는 뜻이다. 이런 경로의존성(徑路依存性)을 뛰어넘어 새로이 건강보험이라는 제도가 도입될 수 있었던 건, ‘무상(無償)의료’를 내건 북한과의 체제 경쟁과 박정희 정권이라는 특수성을 빼놓고는 설명하기가 힘들다.
실제로 박정희 정권하에서는 건강보험 도입은 물론 의과대학 신설도 대규모로 이루어졌다. 1950년대에는 한국 전체에 의과대학이 8개밖에 존재하지 않았다. 서울에 다섯, 부산과 대구, 광주에 각각 한 곳이 전부였으니 의사는 만성적으로 부족할 수밖에 없었다. 이후 박정희 정권을 거치며 의대는 19개로 늘었고, 전두환(全斗煥) 정권에서 다시 30개로, 민주화 이후엔 김영삼(金泳三) 정부에서 다시 11개가 늘어 현행 40개의 의과대학 체제가 완성됐다. 이것이 김대중(金大中) 정부 이후 20년간 그대로 유지되고 있고, 신설이 아닌 증원(增員)조차 반발에 부딪혀 무마되는 게 현실이다. 공과(功課)에 대한 평가가 두드러지는 시절임은 분명하나, 그 시기의 특수성 때문에 가능했던 치적(治績)의 하나임은 분명한 것이다.
2010년 우리나라가 OECD 개발원조위원회(DAC)에 가입함으로써 ‘해외 원조(援助)를 받던 나라’에서 드디어 ‘해외 원조를 주는 나라’가 되었다는 대대적인 홍보가 이어졌었는데, 이런 물자 원조만이 아닌 제도와 노하우 원조의 일환으로 당당하게 자리 잡은 게 한국의 건강보험이다. 개발도상국들이 한국에 ‘새마을운동’을 배우러 오듯, 건강보험 운영 노하우를 각국에 전수하고 있기 때문이다.
국민연금보다 건강보험이 더 취약
그런데 이런 훌륭한 제도가 고령화라는 복병을 만난 게 모든 문제의 시작이다. 건강보험은 태생적으로 부과식(賦課式) 보험이라서 고령화에 취약하기 때문이다.
건강보험과 같은 형태로 운영되는 복지시스템을 일반적으로는 사회보험(社會保險)이라 부른다. 국민연금은 물론 고용보험과 같은 것들도 모두 사회보험의 일종이다. 사회보험은 재정 운용 방식에 따라 적립식(積立式)과 부과식(賦課式)으로 나뉘는데, 적립식 사회보험의 가장 대표적인 예가 국민연금이고 부과식 사회보험의 대표적인 예가 건강보험이라고 할 수 있다. 적립식 보험은 모은 돈을 운용해서 나중에 그 재원으로 연금(年金)을 지급하는 방식을 말한다. 싱가포르 같은 국가가 운영하는 국부(國富)펀드 같은 게 대표적인데, 이 운용 수익을 바탕으로 연금을 지급하니 고령화에도 상대적인 여파는 적다.
문제는 부과식 보험이다. 부과식 보험은 그해 쓸 돈을 걷어서 그해에 지출하는 방식이다. 당장의 재원(財源)이 없을 때는 거의 유일한 대안(代案)이지만, 고령화 등으로 인해 수혜자가 공여자보다 늘어나면 치명적 타격을 입는다. 국민연금보다 건강보험이 취약한 것은 이 때문이다. 국민연금은 명목상으로 적립식을 유지하고 있기라도 해서 국가가 지급보증(支給保證) 등의 방식으로라도 미래 연금을 보장할 것이라는 기대를 할 수 있다. 그렇지만 건강보험은 미래세대가 판단하기에 본인이 은퇴할 시점에 비슷한 수준의 의료를 누릴 수 있다는 보장이 전혀 없다. 그해 쓰일 돈을 그해에 걷어 쓰는 게 고작이기 때문이다. 극단적 저출산 기조(基調)에서 본인 다음 세대의 존재 자체에 의구심을 품는 게 또래 세대의 판단이니, 건보료 인상 등에 대해서도 저항이 클 수밖에 없는 구조다.
노인은 젊은이보다 의료비 3배 더 지출
여기에 의료의 특수성으로 인해 덧붙는 더 큰 문제가 있다. 노인 인구는 의료비 자체가 비노년(非老年) 인구보다 높다는 점이다. 현재까지의 통계로는 노인이 비노년보다 약 3배 정도 많은 의료비를 사용하고 있다. 일부에서는 이런 현상의 원인으로 그리 아프지 않음에도 여러 병원을 쇼핑하듯 돌아다니는 ‘의료쇼핑’이 문제라고 지적하지만, 사실 비양심적보다는 만성질환(慢性疾患) 때문이다. 노년에 접어들며 생기는 고혈압, 당뇨병 같은 만성질환들은 개별 환자에게 드는 비용 자체는 적어도, 머릿수가 워낙 많은 탓에 의료비 총 지출 증가에 있어서는 결코 무시할 수 없는 영향을 미치기 때문이다.
정리해보면 이렇다. 현재의 인구 구조로도 이미 다수(多數)의 노년을 소수(少數)의 젊은이가 짊어져야만 하는 역(逆)삼각형 구조인데, 의료의 특성상 노인은 젊은이보다 3배나 의료비를 더 지출하므로 노인은 단순 인구수가 아닌 3배의 가중치(加重値)를 더 줘야만 계산이 맞는다. 그냥 역삼각형 정도가 아니라 윗부분이 매우 비대한 역삼각형 구조가 만들어지는 것이다. 돈 쓸 사람은 많은데 들어올 돈은 적은 이런 기형적(畸形的) 재정 구조를 버텨낼 수가 없으니, 결국은 의료가 붕괴할 수밖에 없다는 예측이 나오는 것이다. 그런데 이런 변화를 더 가속(加速)화한 정책이 있다. 지난 5년간 문재인(文在寅) 정부에서 소위 ‘문재인 케어’라 불리며 시행된 보장성 강화 정책이다.
현재 국내에서 이루어지는 의료는 건강보험 적용이 되는 형태의 의료 행위인 ‘보험 진료’와 건강보험 적용이 되지 않는 형태의 의료 행위인 ‘비보험 진료’로 구분할 수 있다. 흔히 비보험 진료라고 하면 미용 목적의 성형수술을 예시로 들지만, 실제로 우리 생활에 더 밀접한 형태의 비보험 의료는 초음파나 MRI 검사와 같은, 의학적 필요성은 있으나 보험 적용을 해줄 정도로 아주 필수적이진 않은 의료 행위들이다. 엄밀한 진단을 위해서는 필요한 절차가 맞지만, 그 비용을 국가가 충당해줄 정도로 필요성이 높다고 보진 않으니 기존에는 이를 국민들이 자비(自費)로 부담해왔는데, 이로 인해 전체 의료 중 건강보험이 보장해주는 비율을 뜻하는 보장률(保障律)이 떨어지는 현상이 발생했다. 이를 바로잡겠다는 게 ‘문재인 케어’의 핵심 논리다.
사실 진보좌파의 관점에서는 의료를 필수적 권리로 쟁점화하고, 보장성을 높이는 게 주요한 전략이다. 보수우파의 시각에서는 동의하지 못하더라도, 국가 경제가 성장했으니 복지를 늘려달라는 요구 자체는 이들이 늘상 하던 말이라는 것이다.
문제는 한국의 고령화가 극심한 탓에 이미 지금 상태로도 재정 고갈이 충분히 예상되는데, 아주 필수적이지 않은 의료 행위까지 건강보험 적용을 해준 탓에 이러한 추세가 가팔라지게 됐다는 점이다. 의도는 좋았을지 모르나 보험 적용이 되어 값이 싸지니, 굳이 필요성이 없는 사람들도 한 번씩 찍어보는 전형적인 도덕적 해이(道德的 解弛)가 발생한 것이다.
실제 자료를 확인해보면 차이는 두드러진다. 2018년에 1378억원이던 건강보험에서의 초음파 검사 지출액은 2021년에는 1조2537억원으로 9배 늘었고, 2018년에 513억원이던 건강보험에서의 MRI 지출액은 2021년에는 5939억원으로 11배 폭증했다.
3년 만에 정말로 이런 진단이 필요한 환자 수가 10배 정도 늘었다고 보는 게 합리적인가, 아니면 굳이 필요가 없음에도 건강보험 적용으로 가격이 낮아진 덕분에 수요가 유도(誘導)된 것이라고 보는 게 합리적인가.
재원 마련 계획은 빠진 문재인 케어
물론 여기서도 국민 건강이 우선이지, 재정건전성 유지가 주된 목표냐는 반론(反論)이 나올 수 있다. 이렇게 증가한 의료 수요가 유효(有效)한지 여부를 누가 판단할 수 있냐는 것이다. 표면적으로는 아주 타당하고 옳은 말이지만, 이런 보장성 확대 정책을 통해 재정 파탄이 발생했을 시에 이를 메울 추가 재원 마련 계획은 늘 빠져 있다는 게 문제다. 북유럽 수준의 살인적인 세율(稅律)을 적용하거나, 한국 땅에서 기존에 알지 못했던 새로운 천연자원이라도 개발되지 않는다면 지금 구조에서 불가능한 일인데 이를 실현할 구체적인 수단이 있는가? 낡디 낡은 ‘혁명’이란 몽상을 믿는 건 자유지만, 현실에선 공허한 말잔치다.
이미 문재인 정부에서 이루어진 건강보험 재정 추계에서도 2060년경 건강보험 누적적자 규모를 5765조원 규모로 추산했었다. 그러다 이번 윤석열(尹錫悅) 정부에서 새로 추계를 진행했는데 2070년에 건강보험 누적적자 규모가 7000조원을 넘을 것이란 결론이 나왔다. 이런 차이가 발생하게 된 건 저출산·고령화라는 문제적인 현상이 더 심화(深化)한 점도 있지만, 보장성 강화를 내세운 문재인 케어의 영향을 무시하기 어렵다. 그런데 과연 재정만 문제일까?
의사 없어 살릴 수 있던 아이 잃을 수도
산술적으로야 매년 의사가 새로 배출되니 의사 수는 계속 늘지만, 이들이 전공하는 진료과목에 편중이 있다는 점이 간과되곤 한다. 외과나 흉부외과, 소아청소년과 등의 진료과(診療科)에서도 선호되는 과와 소위 ‘기피과(忌避科)’라 불리는 비선호 진료과가 존재하기 때문이다. 이런 기피과가 발생하는 대표적인 이유는 다른 진료과 전문의는 물론이고, 별도의 전문의 자격증이 존재하지 않는 일반의(general physician)보다도 벌이가 나빠서다. 대체 왜 장기간의 고단한 수련(修練) 과정을 거침에도 이들의 벌이가 나빠지는 일이 생기는 걸까.
일반의 인식과 달리 의사 면허는 의과대학 졸업 후 국가고시에 합격하기만 하면 받을 수 있다. 다시 말해 별도의 진료과를 선택하여 굳이 전문의(專門醫)가 되지 않더라도 법적으로는 모든 의학적 행위를 할 수 있다는 뜻이다. 그럼에도 대부분의 의사가 추가적인 수련 과정을 밟는 이유는 특정 진료과를 전공할 시에 기대수익이 더 높아지고, 안정성이 커지기 때문이다. 가령 눈 치료를 위해서는 대부분 안과(眼科) 전문의를 찾지, 일반 동네 의원을 찾는 일은 드물다. 그러니 전문의를 취득하면 시장에서 경쟁의 우위를 얻을 수 있는 구조다.
문제는 전문의를 따더라도 추가적 기대수익이 거의 없는 진료과들이다. 가령 소아(小兒)심장외과 같은 진료과의 경우, 이미 전국에 소아 심장 수술을 전문적으로 할 수 있는 의사는 15~16명 남은 게 고작이다. 원래도 고된 흉부외과(胸部外科)인데, 그중에서도 소아의 심장 수술만 전문으로 하는 이들이 늘어날 유인(誘因)이 전혀 없어서다. 사실 의대까지 갈 정도로 명석한 사람들이 저출산으로 소아가 점점 줄어드는 상황에서 굳이 이런 과를 선택할 이유가 없지 않나. 그렇지만 가뜩이나 만혼(晩婚)과 그에 따르는 노산(老産)이 늘어나는 중이라, 미숙아나 기형이 늘어날 위험은 계속 증가하고 있다. 살릴 수도 있던 아이를 의사가 없어 잃어버릴 수도 있는 상황이 오고 있지만, 아직 뾰족한 해법이 없다는 게 문제다.
이와 같은 기피과 문제를 해결하기 위해 다양한 방법들이 동원되고는 있다. 일반적으로 특정 진료과에서 전문의 자격을 취득하기 위해서는 4년의 수련을 거쳐야만 하는데, 정원 미달을 겪고 있는 기피과의 경우 이를 3년으로 단축하는 사례들이 늘어나고 있다. 외과가 그랬고, 최근엔 소아청소년과가 수련 기간을 단축했다. 그렇지만 본질적으로 전문의 취득 후의 기대소득이 별달리 증가하지 않는다는 점이 문제라 이들을 유지하기 위해서는 마치 국가가 무형문화재(無形文化財) 전수자에게 비용 보조를 하는 것처럼 국가적 지원이 필요하다. 일각에서는 그저 의사 수를 늘리면 되지 않으냐는 얘기가 나오지만, 앞서 설명한 건강보험 때문에 그것이 어려워졌다는 게 문제다.
의대 증원이 만만치 않은 이유
실질적으로 민주화 이후 국가 정책은 개별 집단 간의 이해관계를 초월하여 달성될 수 없게 되었다. 의료 정책 역시도 마찬가지다. 건강보험 도입 자체야 정부의 강력한 의지와 압박 덕분이라지만, 그렇게 만들어진 구조가 박리다매(薄利多賣) 형태를 띤다는 게 문제다.
필자의 졸저 《노후를 위한 병원은 없다》에서 분석한 내용에 따르면, 현재 의사 1인이 하루에 담당하는 환자 수는 약 58.3명이다. 선진국 클럽이라 할 수 있는 경제협력개발기구(OECD) 평균보다도 5~6배 정도 높은 수치다. 의사들이 다른 나라 대비 몇 배 강한 노동강도를 견디는 대신에 정부에서 제공한 건 ‘면허증’ 수를 제한하는 방식으로 일종의 ‘출점(出店) 제한’을 걸어주는 것이었다. 결과적으로 저렴한 가격에 의료가 공급되면서도 의사들의 기대수익이 적정선으로 유지될 수 있는 구조가 완성된다.
그런데 고령화가 예상보다 빠르게 진행되며, 의료 수요 자체가 계속 늘어나자 의사의 절대 수가 부족하다는 판단이 나왔다. 그렇지만 이미 만들어진 이해관계를 깨고 뒤집기는 어려우니 간헐적으로 시도만 있었는데, 그마저도 의사들의 강력한 반발에 철회되던 것이 일상이다. 이런 상황을 타개코자 문재인 정부에서 코로나19 대유행을 지렛대 삼아 의대 증원을 밀어붙이려 했지만, 결국은 20년 만의 의사 파업이라는 사태를 불러오고 말았다. 의사 자체의 부족은 사실이지만, 강제로 밀어붙여서 해결할 수 있는 시대가 아님을 망각한 것이다.
소득 수준은 현저히 다르지만, 규제 방식만 놓고 보면 택시 기사의 사례가 참고할 만하다. 최근 심야 택시 부족이 지속되자, 정부에서는 1973년에 제정된 택시 강제 휴무제인 택시부제를 폐지하여 택시 수를 늘리는 동시에 택시비를 대폭 인상하는 걸 병행했다. 택시 면허 역시도 정부에서 권한을 쥐고 있는데, 택시를 늘리겠다면 택시 기사들의 대대적인 반발이 따라올 것임은 자명하니 기사 개개인의 수익을 어느 정도 유지하면서도 택시 대수를 증량하기 위해 택시비를 인상하는 조처를 내린 것이다. 결국 기피과 지원이건, 의대 증원이건 간에 의료비 지출 자체가 늘어나는 걸 막을 방법은 없다는 것이다.
지방의료의 붕괴
기피과 문제가 해결되더라도 또 다른 문제가 여전히 남는다. 바로 지방의 의사 부족 문제다. 2022년 7월 민주당 신현영 의원실에서 공개한 자료에 따르면, 서울은 인구 1000명당 의사 수가 3.45명 정도이나 경북은 인구 1000명당 1.38명, 충남은 1.54명으로 서울의 반토막 수준이다. 단순 인구로만 살펴봐도 그런데 앞서 소개한 바와 같이 노인 인구는 의료의 영역에서는 비노년 인구보다 3배의 가중치를 더 주는 게 합리적이다. 고령화가 더 가파른 지방에서는 단순 인구를 기준으로 얻어진 값보다 훨씬 지역 간 의료 격차가 심각하게 느껴질 수밖에 없단 얘기다. 지방에선 고령화로 인한 문제를 먼저 겪을 수밖에 없단 말이다.
이런 상황을 해소하기 위해 여러 가지 방안이 제시되고 있는데, 그중 하나가 비대면(非對面) 진료다. 과거에는 ‘원격의료’라는 이름으로 불렸으나, 코로나19 대유행을 계기로 규제 샌드박스(sandbox) 사업의 일환으로 비대면 진료와 약 배달 등이 허용되며 용어가 이렇게 굳어졌다. 비대면 진료는 도서산간지역(島嶼山間地域) 같은 의료취약 지역에도 원격지에서 의료를 제공하는 게 가능하다는 점에서 지역 간 의료 격차를 줄일 수 있고, 의료 인프라가 잘 갖춰진 도시 지역에서도 의료 취약자라 할 수 있는 거동 불편 고령자나 장애인 같은 이들이 병원 방문 없이도 진료를 받을 수 있어 지역 내의 계층 간 의료 격차를 줄일 수도 있다. 이 자체로 큰 장점이긴 하나, 응급의료와 같은 상황에는 대처하기 힘들다는 한계가 존재하기도 한다. 가령 갑자기 맹장염(盲腸炎)이 발생했을 때, 이를 비대면으로 해결할 수는 없지 않은가.
따라서 지방 의료의 문제를 해결하기 위해서는 지역인재전형 강화나 지역 의사제와 같이 지역에 확실히 근무하는 의사를 만들어내는 제도의 도입이 필요하다. 다만, 저출산·고령화라는 주제에서는 많이 벗어나는 것 같아 이 글에서는 더 다루지 않겠다.
비대면 의료, 의료재정 절감 도움 될 것
비대면 진료가 강점을 보일 수 있는 분야는 의료재정을 절감하는 영역일 개연성이 크다. 특히나 진료 영역이라기보단 의약품 유통 영역에서 그런 접근이 이루어질 것으로 예측되는데, 비대면 진료와 동시에 의약품 유통과 관련된 규제를 해소함으로써 유통 혁신을 이룩하자는 구상도 제시되고 있다.
실제로 국내에서는 의약품 도매와 유통 구조가 이웃 나라인 일본과 비교해도 지나치게 영세하고 열악한 편이다. 실질적인 부가가치 창출은 없으면서 의사에 대한 영업 전략 하나만으로 약을 떼어다 파는 사이비(似而非) 제약회사도 수두룩하고, 이런 기업들이 건강보험 재정을 갉아먹고 있는 게 현실이다. 현재까지는 업계 반발에 밀려 이런 유통 부문의 난맥(亂脈)을 정리하지 못하고 있었는데, 건강보험 재정의 압박이 심해지면 이 영역에서 절감하는 것도 아쉬운 상황이 올 테니 차제에 이런 유령회사에 가까운 제약회사들을 정리하는 것도 한 방법일 것이다. 이해관계자들의 반발만 의식하다 때를 놓치면 업계 전체가 고사(枯死)할 수 있다.
구랍 12월 1일 울릉도 울릉군에 위치한 군립(郡立) 요양병원이 14년 만에 폐쇄하게 되었다는 보도가 나왔다. 울릉도에서 일할 의료인을 구하지 못해 법이 정한 요양병원의 기준도 제대로 충족하지 못하게 되어 폐쇄 절차를 밟게 되었다는 것이다. 의료의 위기는 지방에서, 그것도 더 외진 곳에서 먼저 발생할 수밖에 없다. 단순히 서류상으로 짐작되는 미래의 재난이 아니라, 현재도 일어나고 있는 문제가 저출산·고령화라는 점을 잊지 말아야 한다.
기피과 문제는 수도권에서도 똑같이 벌어지고 있다. 2022년 7월 병상 수 기준으로 국내에서 가장 큰 병원인 아산병원에서 재직 중인 간호사가 뇌출혈로 쓰러졌는데도, 뇌수술을 집도(執刀)할 수 있는 의사가 없어 해당 환자를 다른 병원으로 이송해야만 했다. 기피과 문제를 해소하지 않으면 의사가 상대적으로 많은 수도권에서도 안심하지 못하는 상황이 언젠가는 오게 된다.
변화 없으면, 老後를 위한 병원은 없다
이 모든 문제를 해결하더라도 결국은 재정 문제가 닥쳐오게 될 것이다. 현행 법정 건강보험료율은 직장인 월급의 7.1% 수준인데, 법정 상한은 8%까지다. 어느 정부가 됐건 결국은 이 수치에 도달하게 될 것이고, 결국은 8%를 내더라도 감당하지 못하는 시기가 올 것이다. 조세 저항을 뚫고 법정 상한을 더 높이지 못한다면, 복지 역행(逆行)이라는 비판을 듣더라도 보장성을 축소해 정말 필수적인 의료만 받을 수 있게 해야 한다.
이런 정책들은 모두 국민에게 인기가 없을 것이 자명하다. 그렇지만 위태롭게나마 버티고 있는 지금 시기를 놓치면, 아예 돌이킬 수 없는 상태로 치닫게 되어 의료 붕괴(崩壞)가 발생하고 말 것이다. 노후를 위한 병원을 위해서라도 의료 개혁에 대한 지지가 필요한 때다.⊙
여기까지야 어려운 것이 없다. 보도가 많이 이어진 덕분에 이제는 길 가는 초등학생을 붙잡고 물어봐도 고령화가 온다는 걸 알 정도가 됐다. 문제는 전 국민이 초고령 사회가 온다는 걸 알게 됐음에도, 정작 고령화가 사회와 국가에 어떤 영향을 미치냐는 질문에는 제대로 대답하지 못하고 그저 두루뭉술한 걱정만 하고 있다는 점이다. 글자 그대로 청년이 줄고, 노인이 는다는 아주 지엽적인 묘사에서 더 나아가질 못하는 것이다. 우리가 늘 겪어오던 다른 문제와 비교해보면, 우리 사회가 고령화 문제를 대하는 차이가 훨씬 더 두드러진다.
예컨대 여름철 장마를 생각해보자. 올해 여름에도 장마가 오는 건 상수(常數)다. 당연히 모든 국민이 이를 알고 있다. 비를 강제로 안 오게 할 방법은 없으니 결국은 비 피해를 줄이는 게 최선이다. 그런데 장마의 문제점을 물었을 때 ‘비가 단기간에 집중적으로 많이 온다’라는 사전적 정의(定義)만 읊는 사람이 있던가? 강바닥을 준설(浚渫)하거나 대심도 빗물 터널을 설치하는 등의 치수(治水) 정책을 펴자거나, 농업 피해를 줄이기 위해 관개(灌漑) 시설을 정비하자는 말이 나오는 게 상식적인 대응이다. 장마로 인한 문제점을 알고 있는 덕분이다.
고령화→건강보험 재정 고갈→의료체계 붕괴
물론 “비가 내릴 때 우산을 들어주는 게 아니라 함께 비를 맞아주는 것이 진정한 도움”이라는 식의 궤변을 늘어놓는 일부 사회지도층 인사도 있는 건 안다. 그렇지만 장마에 대한 대응만 비교해봐도 우리 사회가 고령화 문제에 대응하는 수준이 매우 낮은 상태라는 건 쉽게 이해할 수 있다. 우리는 아직 고령화가 정확히 어떤 문제를 불러올 것인지조차도 구체적으로 잘 모르고 있는 것이다. 그렇다면 구체적으로 고령화는 우리 사회에 어떤 충격을 가하는가? 의료 분야에 한정해서 말하자면, 고령화로 인한 가장 큰 피해는 건강보험 재정의 고갈과 그로 인한 의료 체계의 붕괴다.
건강보험은 박정희 대통령의 위대한 유산
건강보험의 가치에 대해서는 보수우파 내에서도 이견(異見)이 존재한다. 자유시장 경제에 대한 선호가 더 강한 이들은 건강보험을 두고 ‘사회주의 의료’라며 비난하곤 하는데, 이는 건강보험 도입의 역사적 연원(淵源)을 무시한 잘못된 주장에 가깝다. 건강보험을 국내에 처음 들여온 이가 다름 아닌 박정희(朴正熙) 대통령이기 때문이다. 공동선(共同善)에 대한 추구라는 공화적(共和的) 가치가 집약된 성과가 바로 건강보험인데, 이를 사회주의라 비난하는 건 건강보험 도입의 과실을 독차지하기 위해 애쓰는 진보좌파 진영만 돕는 꼴이다. 그들의 주장처럼 치열한 시민운동의 결과로 도입되었다기엔, 당대의 복잡한 맥락이 이런 주장과 배치되기 때문이다.
예컨대 진보좌파 진영에서 모범적인 의료 모형으로 상찬(賞讚)하는 영국의 국가보건서비스(NHS)만 봐도 그렇다. 영국의 의료는 국가가 모든 의료비를 책임지는 형태로 운영되는데, 이런 방식의 제도가 성립될 수 있었던 이유는 제2차 세계대전을 겪으며 사회 전체의 복지시스템이 거의 새로이 재편되어야 했기 때문이다. 전쟁 수준의 사회적 격변(激變)이 없다면 정상적인 민주국가에서는 이 정도의 변화가 발생하기 어렵다는 뜻이다. 이런 경로의존성(徑路依存性)을 뛰어넘어 새로이 건강보험이라는 제도가 도입될 수 있었던 건, ‘무상(無償)의료’를 내건 북한과의 체제 경쟁과 박정희 정권이라는 특수성을 빼놓고는 설명하기가 힘들다.
실제로 박정희 정권하에서는 건강보험 도입은 물론 의과대학 신설도 대규모로 이루어졌다. 1950년대에는 한국 전체에 의과대학이 8개밖에 존재하지 않았다. 서울에 다섯, 부산과 대구, 광주에 각각 한 곳이 전부였으니 의사는 만성적으로 부족할 수밖에 없었다. 이후 박정희 정권을 거치며 의대는 19개로 늘었고, 전두환(全斗煥) 정권에서 다시 30개로, 민주화 이후엔 김영삼(金泳三) 정부에서 다시 11개가 늘어 현행 40개의 의과대학 체제가 완성됐다. 이것이 김대중(金大中) 정부 이후 20년간 그대로 유지되고 있고, 신설이 아닌 증원(增員)조차 반발에 부딪혀 무마되는 게 현실이다. 공과(功課)에 대한 평가가 두드러지는 시절임은 분명하나, 그 시기의 특수성 때문에 가능했던 치적(治績)의 하나임은 분명한 것이다.
2010년 우리나라가 OECD 개발원조위원회(DAC)에 가입함으로써 ‘해외 원조(援助)를 받던 나라’에서 드디어 ‘해외 원조를 주는 나라’가 되었다는 대대적인 홍보가 이어졌었는데, 이런 물자 원조만이 아닌 제도와 노하우 원조의 일환으로 당당하게 자리 잡은 게 한국의 건강보험이다. 개발도상국들이 한국에 ‘새마을운동’을 배우러 오듯, 건강보험 운영 노하우를 각국에 전수하고 있기 때문이다.
국민연금보다 건강보험이 더 취약
그런데 이런 훌륭한 제도가 고령화라는 복병을 만난 게 모든 문제의 시작이다. 건강보험은 태생적으로 부과식(賦課式) 보험이라서 고령화에 취약하기 때문이다.
건강보험과 같은 형태로 운영되는 복지시스템을 일반적으로는 사회보험(社會保險)이라 부른다. 국민연금은 물론 고용보험과 같은 것들도 모두 사회보험의 일종이다. 사회보험은 재정 운용 방식에 따라 적립식(積立式)과 부과식(賦課式)으로 나뉘는데, 적립식 사회보험의 가장 대표적인 예가 국민연금이고 부과식 사회보험의 대표적인 예가 건강보험이라고 할 수 있다. 적립식 보험은 모은 돈을 운용해서 나중에 그 재원으로 연금(年金)을 지급하는 방식을 말한다. 싱가포르 같은 국가가 운영하는 국부(國富)펀드 같은 게 대표적인데, 이 운용 수익을 바탕으로 연금을 지급하니 고령화에도 상대적인 여파는 적다.
문제는 부과식 보험이다. 부과식 보험은 그해 쓸 돈을 걷어서 그해에 지출하는 방식이다. 당장의 재원(財源)이 없을 때는 거의 유일한 대안(代案)이지만, 고령화 등으로 인해 수혜자가 공여자보다 늘어나면 치명적 타격을 입는다. 국민연금보다 건강보험이 취약한 것은 이 때문이다. 국민연금은 명목상으로 적립식을 유지하고 있기라도 해서 국가가 지급보증(支給保證) 등의 방식으로라도 미래 연금을 보장할 것이라는 기대를 할 수 있다. 그렇지만 건강보험은 미래세대가 판단하기에 본인이 은퇴할 시점에 비슷한 수준의 의료를 누릴 수 있다는 보장이 전혀 없다. 그해 쓰일 돈을 그해에 걷어 쓰는 게 고작이기 때문이다. 극단적 저출산 기조(基調)에서 본인 다음 세대의 존재 자체에 의구심을 품는 게 또래 세대의 판단이니, 건보료 인상 등에 대해서도 저항이 클 수밖에 없는 구조다.
노인은 젊은이보다 의료비 3배 더 지출
여기에 의료의 특수성으로 인해 덧붙는 더 큰 문제가 있다. 노인 인구는 의료비 자체가 비노년(非老年) 인구보다 높다는 점이다. 현재까지의 통계로는 노인이 비노년보다 약 3배 정도 많은 의료비를 사용하고 있다. 일부에서는 이런 현상의 원인으로 그리 아프지 않음에도 여러 병원을 쇼핑하듯 돌아다니는 ‘의료쇼핑’이 문제라고 지적하지만, 사실 비양심적보다는 만성질환(慢性疾患) 때문이다. 노년에 접어들며 생기는 고혈압, 당뇨병 같은 만성질환들은 개별 환자에게 드는 비용 자체는 적어도, 머릿수가 워낙 많은 탓에 의료비 총 지출 증가에 있어서는 결코 무시할 수 없는 영향을 미치기 때문이다.
정리해보면 이렇다. 현재의 인구 구조로도 이미 다수(多數)의 노년을 소수(少數)의 젊은이가 짊어져야만 하는 역(逆)삼각형 구조인데, 의료의 특성상 노인은 젊은이보다 3배나 의료비를 더 지출하므로 노인은 단순 인구수가 아닌 3배의 가중치(加重値)를 더 줘야만 계산이 맞는다. 그냥 역삼각형 정도가 아니라 윗부분이 매우 비대한 역삼각형 구조가 만들어지는 것이다. 돈 쓸 사람은 많은데 들어올 돈은 적은 이런 기형적(畸形的) 재정 구조를 버텨낼 수가 없으니, 결국은 의료가 붕괴할 수밖에 없다는 예측이 나오는 것이다. 그런데 이런 변화를 더 가속(加速)화한 정책이 있다. 지난 5년간 문재인(文在寅) 정부에서 소위 ‘문재인 케어’라 불리며 시행된 보장성 강화 정책이다.
현재 국내에서 이루어지는 의료는 건강보험 적용이 되는 형태의 의료 행위인 ‘보험 진료’와 건강보험 적용이 되지 않는 형태의 의료 행위인 ‘비보험 진료’로 구분할 수 있다. 흔히 비보험 진료라고 하면 미용 목적의 성형수술을 예시로 들지만, 실제로 우리 생활에 더 밀접한 형태의 비보험 의료는 초음파나 MRI 검사와 같은, 의학적 필요성은 있으나 보험 적용을 해줄 정도로 아주 필수적이진 않은 의료 행위들이다. 엄밀한 진단을 위해서는 필요한 절차가 맞지만, 그 비용을 국가가 충당해줄 정도로 필요성이 높다고 보진 않으니 기존에는 이를 국민들이 자비(自費)로 부담해왔는데, 이로 인해 전체 의료 중 건강보험이 보장해주는 비율을 뜻하는 보장률(保障律)이 떨어지는 현상이 발생했다. 이를 바로잡겠다는 게 ‘문재인 케어’의 핵심 논리다.
사실 진보좌파의 관점에서는 의료를 필수적 권리로 쟁점화하고, 보장성을 높이는 게 주요한 전략이다. 보수우파의 시각에서는 동의하지 못하더라도, 국가 경제가 성장했으니 복지를 늘려달라는 요구 자체는 이들이 늘상 하던 말이라는 것이다.
문제는 한국의 고령화가 극심한 탓에 이미 지금 상태로도 재정 고갈이 충분히 예상되는데, 아주 필수적이지 않은 의료 행위까지 건강보험 적용을 해준 탓에 이러한 추세가 가팔라지게 됐다는 점이다. 의도는 좋았을지 모르나 보험 적용이 되어 값이 싸지니, 굳이 필요성이 없는 사람들도 한 번씩 찍어보는 전형적인 도덕적 해이(道德的 解弛)가 발생한 것이다.
실제 자료를 확인해보면 차이는 두드러진다. 2018년에 1378억원이던 건강보험에서의 초음파 검사 지출액은 2021년에는 1조2537억원으로 9배 늘었고, 2018년에 513억원이던 건강보험에서의 MRI 지출액은 2021년에는 5939억원으로 11배 폭증했다.
3년 만에 정말로 이런 진단이 필요한 환자 수가 10배 정도 늘었다고 보는 게 합리적인가, 아니면 굳이 필요가 없음에도 건강보험 적용으로 가격이 낮아진 덕분에 수요가 유도(誘導)된 것이라고 보는 게 합리적인가.
재원 마련 계획은 빠진 문재인 케어
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| ‘보장성 강화’를 앞세운 ‘문재인 케어’는 건강보험 재정을 더욱 악화시켰다. 사진=뉴시스 |
이미 문재인 정부에서 이루어진 건강보험 재정 추계에서도 2060년경 건강보험 누적적자 규모를 5765조원 규모로 추산했었다. 그러다 이번 윤석열(尹錫悅) 정부에서 새로 추계를 진행했는데 2070년에 건강보험 누적적자 규모가 7000조원을 넘을 것이란 결론이 나왔다. 이런 차이가 발생하게 된 건 저출산·고령화라는 문제적인 현상이 더 심화(深化)한 점도 있지만, 보장성 강화를 내세운 문재인 케어의 영향을 무시하기 어렵다. 그런데 과연 재정만 문제일까?
의사 없어 살릴 수 있던 아이 잃을 수도
산술적으로야 매년 의사가 새로 배출되니 의사 수는 계속 늘지만, 이들이 전공하는 진료과목에 편중이 있다는 점이 간과되곤 한다. 외과나 흉부외과, 소아청소년과 등의 진료과(診療科)에서도 선호되는 과와 소위 ‘기피과(忌避科)’라 불리는 비선호 진료과가 존재하기 때문이다. 이런 기피과가 발생하는 대표적인 이유는 다른 진료과 전문의는 물론이고, 별도의 전문의 자격증이 존재하지 않는 일반의(general physician)보다도 벌이가 나빠서다. 대체 왜 장기간의 고단한 수련(修練) 과정을 거침에도 이들의 벌이가 나빠지는 일이 생기는 걸까.
일반의 인식과 달리 의사 면허는 의과대학 졸업 후 국가고시에 합격하기만 하면 받을 수 있다. 다시 말해 별도의 진료과를 선택하여 굳이 전문의(專門醫)가 되지 않더라도 법적으로는 모든 의학적 행위를 할 수 있다는 뜻이다. 그럼에도 대부분의 의사가 추가적인 수련 과정을 밟는 이유는 특정 진료과를 전공할 시에 기대수익이 더 높아지고, 안정성이 커지기 때문이다. 가령 눈 치료를 위해서는 대부분 안과(眼科) 전문의를 찾지, 일반 동네 의원을 찾는 일은 드물다. 그러니 전문의를 취득하면 시장에서 경쟁의 우위를 얻을 수 있는 구조다.
문제는 전문의를 따더라도 추가적 기대수익이 거의 없는 진료과들이다. 가령 소아(小兒)심장외과 같은 진료과의 경우, 이미 전국에 소아 심장 수술을 전문적으로 할 수 있는 의사는 15~16명 남은 게 고작이다. 원래도 고된 흉부외과(胸部外科)인데, 그중에서도 소아의 심장 수술만 전문으로 하는 이들이 늘어날 유인(誘因)이 전혀 없어서다. 사실 의대까지 갈 정도로 명석한 사람들이 저출산으로 소아가 점점 줄어드는 상황에서 굳이 이런 과를 선택할 이유가 없지 않나. 그렇지만 가뜩이나 만혼(晩婚)과 그에 따르는 노산(老産)이 늘어나는 중이라, 미숙아나 기형이 늘어날 위험은 계속 증가하고 있다. 살릴 수도 있던 아이를 의사가 없어 잃어버릴 수도 있는 상황이 오고 있지만, 아직 뾰족한 해법이 없다는 게 문제다.
이와 같은 기피과 문제를 해결하기 위해 다양한 방법들이 동원되고는 있다. 일반적으로 특정 진료과에서 전문의 자격을 취득하기 위해서는 4년의 수련을 거쳐야만 하는데, 정원 미달을 겪고 있는 기피과의 경우 이를 3년으로 단축하는 사례들이 늘어나고 있다. 외과가 그랬고, 최근엔 소아청소년과가 수련 기간을 단축했다. 그렇지만 본질적으로 전문의 취득 후의 기대소득이 별달리 증가하지 않는다는 점이 문제라 이들을 유지하기 위해서는 마치 국가가 무형문화재(無形文化財) 전수자에게 비용 보조를 하는 것처럼 국가적 지원이 필요하다. 일각에서는 그저 의사 수를 늘리면 되지 않으냐는 얘기가 나오지만, 앞서 설명한 건강보험 때문에 그것이 어려워졌다는 게 문제다.
의대 증원이 만만치 않은 이유
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| 2020년 8월 14일 서울 여의도공원에서 열린 ‘의료 4대악 정책추진 반대 전국 의사 총파업 궐기대회’. 의대 증원에 대한 의사들의 반발 이면에는 현행 건강보험제도의 모순이 자리 잡고 있다. 사진=조선DB |
필자의 졸저 《노후를 위한 병원은 없다》에서 분석한 내용에 따르면, 현재 의사 1인이 하루에 담당하는 환자 수는 약 58.3명이다. 선진국 클럽이라 할 수 있는 경제협력개발기구(OECD) 평균보다도 5~6배 정도 높은 수치다. 의사들이 다른 나라 대비 몇 배 강한 노동강도를 견디는 대신에 정부에서 제공한 건 ‘면허증’ 수를 제한하는 방식으로 일종의 ‘출점(出店) 제한’을 걸어주는 것이었다. 결과적으로 저렴한 가격에 의료가 공급되면서도 의사들의 기대수익이 적정선으로 유지될 수 있는 구조가 완성된다.
그런데 고령화가 예상보다 빠르게 진행되며, 의료 수요 자체가 계속 늘어나자 의사의 절대 수가 부족하다는 판단이 나왔다. 그렇지만 이미 만들어진 이해관계를 깨고 뒤집기는 어려우니 간헐적으로 시도만 있었는데, 그마저도 의사들의 강력한 반발에 철회되던 것이 일상이다. 이런 상황을 타개코자 문재인 정부에서 코로나19 대유행을 지렛대 삼아 의대 증원을 밀어붙이려 했지만, 결국은 20년 만의 의사 파업이라는 사태를 불러오고 말았다. 의사 자체의 부족은 사실이지만, 강제로 밀어붙여서 해결할 수 있는 시대가 아님을 망각한 것이다.
소득 수준은 현저히 다르지만, 규제 방식만 놓고 보면 택시 기사의 사례가 참고할 만하다. 최근 심야 택시 부족이 지속되자, 정부에서는 1973년에 제정된 택시 강제 휴무제인 택시부제를 폐지하여 택시 수를 늘리는 동시에 택시비를 대폭 인상하는 걸 병행했다. 택시 면허 역시도 정부에서 권한을 쥐고 있는데, 택시를 늘리겠다면 택시 기사들의 대대적인 반발이 따라올 것임은 자명하니 기사 개개인의 수익을 어느 정도 유지하면서도 택시 대수를 증량하기 위해 택시비를 인상하는 조처를 내린 것이다. 결국 기피과 지원이건, 의대 증원이건 간에 의료비 지출 자체가 늘어나는 걸 막을 방법은 없다는 것이다.
지방의료의 붕괴
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| 2000년 1월 30일 서울 명동성당 앞에서 적정의료보험수가 보장 등을 요구하며 침묵시위를 벌이는 ‘동네의원살리기운동본부’ 소속 의사들. ‘동네의원’의 붕괴는 이제 현실이 되고 있다. 사진=조선DB |
이런 상황을 해소하기 위해 여러 가지 방안이 제시되고 있는데, 그중 하나가 비대면(非對面) 진료다. 과거에는 ‘원격의료’라는 이름으로 불렸으나, 코로나19 대유행을 계기로 규제 샌드박스(sandbox) 사업의 일환으로 비대면 진료와 약 배달 등이 허용되며 용어가 이렇게 굳어졌다. 비대면 진료는 도서산간지역(島嶼山間地域) 같은 의료취약 지역에도 원격지에서 의료를 제공하는 게 가능하다는 점에서 지역 간 의료 격차를 줄일 수 있고, 의료 인프라가 잘 갖춰진 도시 지역에서도 의료 취약자라 할 수 있는 거동 불편 고령자나 장애인 같은 이들이 병원 방문 없이도 진료를 받을 수 있어 지역 내의 계층 간 의료 격차를 줄일 수도 있다. 이 자체로 큰 장점이긴 하나, 응급의료와 같은 상황에는 대처하기 힘들다는 한계가 존재하기도 한다. 가령 갑자기 맹장염(盲腸炎)이 발생했을 때, 이를 비대면으로 해결할 수는 없지 않은가.
따라서 지방 의료의 문제를 해결하기 위해서는 지역인재전형 강화나 지역 의사제와 같이 지역에 확실히 근무하는 의사를 만들어내는 제도의 도입이 필요하다. 다만, 저출산·고령화라는 주제에서는 많이 벗어나는 것 같아 이 글에서는 더 다루지 않겠다.
비대면 의료, 의료재정 절감 도움 될 것
비대면 진료가 강점을 보일 수 있는 분야는 의료재정을 절감하는 영역일 개연성이 크다. 특히나 진료 영역이라기보단 의약품 유통 영역에서 그런 접근이 이루어질 것으로 예측되는데, 비대면 진료와 동시에 의약품 유통과 관련된 규제를 해소함으로써 유통 혁신을 이룩하자는 구상도 제시되고 있다.
실제로 국내에서는 의약품 도매와 유통 구조가 이웃 나라인 일본과 비교해도 지나치게 영세하고 열악한 편이다. 실질적인 부가가치 창출은 없으면서 의사에 대한 영업 전략 하나만으로 약을 떼어다 파는 사이비(似而非) 제약회사도 수두룩하고, 이런 기업들이 건강보험 재정을 갉아먹고 있는 게 현실이다. 현재까지는 업계 반발에 밀려 이런 유통 부문의 난맥(亂脈)을 정리하지 못하고 있었는데, 건강보험 재정의 압박이 심해지면 이 영역에서 절감하는 것도 아쉬운 상황이 올 테니 차제에 이런 유령회사에 가까운 제약회사들을 정리하는 것도 한 방법일 것이다. 이해관계자들의 반발만 의식하다 때를 놓치면 업계 전체가 고사(枯死)할 수 있다.
구랍 12월 1일 울릉도 울릉군에 위치한 군립(郡立) 요양병원이 14년 만에 폐쇄하게 되었다는 보도가 나왔다. 울릉도에서 일할 의료인을 구하지 못해 법이 정한 요양병원의 기준도 제대로 충족하지 못하게 되어 폐쇄 절차를 밟게 되었다는 것이다. 의료의 위기는 지방에서, 그것도 더 외진 곳에서 먼저 발생할 수밖에 없다. 단순히 서류상으로 짐작되는 미래의 재난이 아니라, 현재도 일어나고 있는 문제가 저출산·고령화라는 점을 잊지 말아야 한다.
기피과 문제는 수도권에서도 똑같이 벌어지고 있다. 2022년 7월 병상 수 기준으로 국내에서 가장 큰 병원인 아산병원에서 재직 중인 간호사가 뇌출혈로 쓰러졌는데도, 뇌수술을 집도(執刀)할 수 있는 의사가 없어 해당 환자를 다른 병원으로 이송해야만 했다. 기피과 문제를 해소하지 않으면 의사가 상대적으로 많은 수도권에서도 안심하지 못하는 상황이 언젠가는 오게 된다.
변화 없으면, 老後를 위한 병원은 없다
이 모든 문제를 해결하더라도 결국은 재정 문제가 닥쳐오게 될 것이다. 현행 법정 건강보험료율은 직장인 월급의 7.1% 수준인데, 법정 상한은 8%까지다. 어느 정부가 됐건 결국은 이 수치에 도달하게 될 것이고, 결국은 8%를 내더라도 감당하지 못하는 시기가 올 것이다. 조세 저항을 뚫고 법정 상한을 더 높이지 못한다면, 복지 역행(逆行)이라는 비판을 듣더라도 보장성을 축소해 정말 필수적인 의료만 받을 수 있게 해야 한다.
이런 정책들은 모두 국민에게 인기가 없을 것이 자명하다. 그렇지만 위태롭게나마 버티고 있는 지금 시기를 놓치면, 아예 돌이킬 수 없는 상태로 치닫게 되어 의료 붕괴(崩壞)가 발생하고 말 것이다. 노후를 위한 병원을 위해서라도 의료 개혁에 대한 지지가 필요한 때다.⊙
