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전문가 제언

미래의 노인주거, ‘超고령사회’ 일본에서 답을 찾다

“의료의 끝은 복지의 시작… 병원+복지 통합한 ‘의료복지복합체’ 모델 주목”

글 : 도건우  前 대구경북경제자유구역청장

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⊙ 한국인의 평균 기대수명 83세, 건강수명은 73세… 2050년 고령 인구 1900만명(전체 인구의 39.8%)
⊙ “식사·청소·빨래 등 가사노동에서 해방되고, 위급 시 대응 가능한 노인 친화적 주거시설 수요 급증할 듯”
⊙ 日, 노인 의료비 급증하자 2000년 4월부터 노인수발을 위한 ‘개호보험’ 도입… 의료보험과 분리
⊙ 日, 개호노인복지시설 가장 많이 이용하고 유료노인홈, 介護노인보건시설, 서비스형고령자주택 順

都建佑
1971년 출생. 고려대 경제학과, 同 대학원 졸업, 고려대 경제학 박사 / 삼성경제연구소 수석연구원, 감사원 부감사관, 재정경제부 행정사무관 역임. 現 2040 미래연구소 소장
일본 시니어주택 주거 밀착형 실버스포츠 프로그램. 체육실에서 스쿼트 동작을 하고 있다.
  중년의 지인들이 모인 자리에서 부모님 안부가 화제가 되면, 상당수가 본인 또는 배우자의 부모 중 한두 분은 요양병원이나 요양원에 계신다고 말한다. 심혈관 질환이나 암이 발생할 경우 대부분 대형병원에서 치료를 받은 후 회복 및 유지를 위해 요양병원을 찾는다. 또 치매나 파킨슨병 같은 노인성 질환인 경우 가정에서 돌보기 어렵기 때문에 요양원에 입소한다.
 
  가족 중에 이러한 환자가 없는 이들은 24시간 의사가 상주하는 의료기관인 요양병원과 돌봄서비스를 주로 제공하는 거주시설인 요양원을 잘 구별하지 못하는 것이 현실이다.
 
  현재 전국의 요양병원 병상 수는 30만 개를 넘어섰다. 2008년 도입된 노인장기요양보험제도에서 돌봄이 필요하다고 인정되는 장기요양 등급 판정을 받은 노인은 75만명에 이른다. 이 중 1~2등급을 받은 약 13만명은 노인의료복지시설, 즉 요양원에 입소하고, 나머지 약 62만명은 집에서 재가(在家)서비스 등의 돌봄서비스를 제공받고 있다.
 
  최근 조사에서 한국인의 평균 기대수명은 83세, 건강수명은 73세로 발표되었다. 이는 사망하기 전 약 10년의 세월을 건강하지 못해 앓으면서 보내게 된다는 의미다. 국민건강보험공단 자료에 따르면 2018년도에 사망한 노인 1명당 평균 입원 또는 입소 일수는 요양병원 460일, 요양원 904일로 나타났다. 이를 종합해보면 평균적으로 노인은 73세부터 몸이 불편하게 되고, 7~8년 동안은 집이나 노인주거시설에서 지내며, 마지막 2~3년간은 요양병원이나 요양원에서 보내다 생을 마감한다고 정리할 수 있다.
 
  최근 통계청이 발표한 자료에 따르면, 65세 이상 고령 인구는 768만5000명으로 전체 인구의 14.9%를 차지하고, 2050년에는 고령 인구가 약 1900만명으로 전체 인구의 39.8%를 차지할 것으로 전망했다. 통계청의 2017년 노인실태조사 결과, 거동이 불편하게 될 경우 ‘재가서비스를 받으면서 현재 살고 있는 집에서 계속 살고 싶다’고 응답한 비율이 55%, 돌봄·식사·생활편의서비스 등이 제공되는 노인요양시설 등에 들어가겠다는 응답이 35%로 나타났다. 결국 몸이 불편해져도 웬만하면 집에서 살기를 원하며, 상태가 심각할 경우 요양병원이나 요양원으로 가겠다는 의미다.
 
  고령화가 급속도로 진행되는 우리나라는 앞으로 노인만 독립적으로 생활하는 노인가구가 점점 늘어날 것이고 자택에서 돌봄이 필요한 노인 수도 급증할 것이다. 그런데 노인성 질환으로 거동이 불편해지면 실내 이동조차 쉽지 않고 식사를 챙겨 먹기도 어렵다. 또 가족 중 누군가가 오랫동안 간병하거나 간병인을 고용해야 하는데, 비용 또한 만만치 않다. 노인들이 식사·청소·빨래 등 가사노동에서 해방되고, 각종 편의시설과 체육 및 여가 시설 이용은 물론, 위급 시 즉시 도움을 받을 수 있는 노인 친화적인 주거시설에 대한 수요가 수년 내에 급증할 것으로 보인다.
 
 
  세계 최초로 초고령사회에 진입한 일본
 
자동차기업 혼다가 선보인 거동이 불편한 노인의 보행을 보조하는 웨어러블 로봇 ‘보행어시스트’.
  일본은 2005년에 65세 이상이 전체 인구의 20%를 넘어서 초(超)고령사회에 진입하였다. 제2차 세계대전 종전 후 1947년부터 3년 동안 태어난 일본의 베이비붐 세대(단카이 세대)가 65세가 되는 2012년부터 노인 인구가 크게 증가하였고, 2020년에는 노인 인구가 전체 인구의 3분의 1을 차지하게 된다.
 
  필자는 지난 2년 동안 2040년 대한민국의 미래상과 앞으로 나아갈 방향을 연구하면서 고령화 분야를 좀 더 깊이 있게 관찰해보기 위해 오키나와부터 홋카이도까지 10여 차례에 걸쳐 일본을 다녀왔다. 병원, 개호(介護)시설, 노인주택, 노인복지시설, 노인용품 판매점 등을 비롯하여 의료 및 복지 관련 전시회와 건축 관련 전시회까지 고령사회와 관련된 사회 전반을 살펴보았다.
 
  가장 인상 깊었던 점은 시내나 관광지나 어디를 가도 노인이 많다는 사실이었다. 공항 입국 심사장에서 장내를 정리하고 서류 안내와 체크를 해주는 일을 대부분 노인들이 했다. 또 편의점, 주유소, 식당 등 서비스 업종에 일하는 노인 비중이 상당히 높았고, 밝은 표정과 친절함은 젊은 사람들 못지않았다. 이렇게 활기 넘치는 초고령사회의 기반은 노인을 존중하고 배려하는 사회이고, 노인의 편안한 삶을 도와주는 촘촘하고 정밀한 사회시스템에 있었다.
 
  2019년 9월 도쿄 빅사이트 전시장에서 개최된 제46회 국제복지기기 전시회는 ‘고령자 천국’ 일본을 다시 한 번 실감하게 해줬다. 주거공간 내에 단차가 있는 곳은 경사로로 바꾸고, 벽에는 핸드레일, 현관에는 앉아서 신발을 신을 수 있도록 접이식 의자를 벽에다 만들어놓았다. 또 단독주택에는 소형 엘리베이터나 전동 리프트까지 설치하는 등 세심한 배려가 돋보였다. 자동차 기업 혼다에서는 거동이 불편한 노인의 보행을 보조하는 웨어러블 로봇 ‘보행어시스트’를 선보이기도 했다. 걸어갈 때 고관절의 움직임을 센서가 포착해 모터가 구동해서 다리를 움직이기 쉽게 해주는 장치다.
 
  일본 정부는 1995년 의료보험급여 중 노인 의료비가 차지하는 부분이 31%에 육박하자 의료보험 재정의 위기가 발생할 것을 우려해, 2000년 4월부터 노인수발을 위한 ‘개호보험’을 도입하여 의료보험과 분리하였다. ‘개호’란 우리나라의 간병·수발과 비슷한 의미이다.
 
  만 40세 이상인 국민과 장기 거주 외국인을 대상으로 보험료를 징수하고, 65세 이상 피보험자가 개호나 지원이 필요할 경우 전체 비용 중 10%를 자기 부담으로 하고 필요한 서비스를 받는다. 시설 입소에 따른 지원뿐 아니라 재가서비스, 경로당 왕래, 식사, 운동시설 이용, 물리치료, 자택 계단 난간이나 계단 높이 조절 공사 등에도 비용을 지원해준다. 피보험자의 상태에 따라 요(要)개호 1~5등급(숫자가 높을수록 중증), 요지원 1~2등급으로 분류하며, 등급에 따라 이용 가능한 서비스 및 부담액에 차등을 두고 있다.
 
  개호보험제도에 의해 도입된 노인수발서비스 시설로는 개호노인복지시설(특별양호노인홈), 개호노인보건시설(老健), 개호요양형의료시설(이 시설은 2023년까지 폐쇄할 예정이다) 등이 있다. 개호노인복지시설은 의료적으로 회복이 불가능하거나 독립 거동이 불가능해 집에서 지내기 어려운 요개호 3~5등급을 받은 노인이 사실상 생을 마칠 때까지 머무는 생활시설이다. 개호노인보건시설은 급성기병원(대형병원)에서 치료를 마친 요개호 1~5등급 노인 환자가 집으로 돌아갈 수 있도록 수개월 동안 재활치료 등 회복 및 요양 서비스를 제공하는 시설이다. 민간 시설에 비해 입소비가 저렴하고 평생 이용할 수 있는 개호노인복지시설은 대기자 수가 약 30만명에 이른다. 가장 정도가 심한 요개호 5등급이라도 몇 년을 기다려야 할 정도다.
 

 
  다양하게 공급되는 日 노인 주거시설
 
거동이 불편한 노인을 위해 주택에 설치된 핸드레일.
  일본 정부는 베이비붐 세대의 인구가 700만명이 되는 2025년을 대비해서 2013년 8월 ‘사회보장제도 개혁 국민회의 보고서’를 발표했다. 이에 따라 개호나 요양 서비스가 필요한 노인들이 평소 살던 지역에서 자립적인 생활이 가능하도록 의료, 개호, 예방, 생활지원, 주거를 포괄적이고 지속적으로 제공하는 시스템, 즉 ‘지역포괄 케어시스템’을 도입하였다.
 
  여기에는 개호보험 급여 급증에 따른 보험 재정 악화를 ‘요개호 인정률 억제’로 해결하겠다는 배경이 깔려 있다. 개호보험 운영 주체인 시·정·촌(市·町·村)이 인정률을 낮춰서 기초자치단체의 재정 부담을 줄이고 공적 노인수발서비스 시설보다는 자택이나 민간이 공급하는 주거시설로 유도하려는 데 목적이 있다.
 
  2000년 개호보험제도가 도입되면서 고령자 주거복지서비스가 시작되었지만, 고령자를 위한 주택이라는 개념이 본격적으로 확산된 것은 2012년 서비스형 고령자주택이 등장하면서부터다. 현재 민간에서 공급하는 서비스형 고령자주택, 유료노인홈, 치매노인그룹홈과 저소득 노인을 위해 지방공공단체나 사회복지법인이 공급하는 양호노인홈, 경비(輕費)노인홈 등이 있다.
 
  2017년 기준으로 개호노인복지시설에 가장 많은 59만3200명이 거주하고, 다음으로 유료노인홈, 개호노인보건시설, 서비스형 고령자주택 순이다.
 
  서비스형 고령자주택은 스스로 생활이 가능한 노인들을 위한 공동주거 형태로, 실내 구조는 원룸이나 오피스텔과 유사하다. 사회복지사 등 전문가가 상주하며 안부 확인과 생활 상담을 비롯하여 식사, 가사, 건강관리 등 다양한 생활지원서비스를 제공한다.
 
  입주자는 임대료, 관리비, 식비 및 기타 생활지원서비스 등의 비용을 지불한다. 1인당 면적은 25m2 이상이며, 복도 폭을 넓게 하고, 손잡이와 핸드레일 설치, 단차를 없애는 등 무장애(barrier free) 설계가 기본이다. 출입문은 손힘이 약한 노인을 배려해 슬라이딩도어(미닫이문)를 설치했다. 식사, 운동, 취미활동 등은 공동 이용시설에서 하고, 개별 공간에는 침실, 화장실과 간단한 조리시설을 갖추고 있다.
 
  경제적으로 여유가 있고 독립적인 생활이 가능하지만 다소의 도움을 필요로 하는 노인들은 유료노인홈을 선택한다. 노인복지법 제29조에 따라 목욕, 배설 또는 식사 시 도움을 주고 식사·세탁·청소 등의 가사, 건강관리 등 전반적인 생활서비스를 제공하는 민간 노인 시설이다. 돌봄이 필요한 노인은 따로 계약을 맺고 외부 사업자로부터 돌봄서비스를 받을 수 있다.
 
  서비스형 고령자주택같이 정부의 별다른 지원 없이 민간이 시장 원리에 의해 제공하는 시설로, 이 두 시설은 각각 고령자주거법과 노인복지법에 근거하여 공급되지만 제공되는 서비스나 주거의 형태는 유사한 점이 많다. 필자가 방문한 후쿠오카시 도심에 위치한 주택형 유료노인홈 ‘호스피타루멘토’의 경우 입주 시 1인당 1억원 정도의 일시금(5~7년 계약기간 동안의 선불 이용료 개념으로 계약기간 내에 사망 등으로 퇴거하면 잔여 일시금은 반환)과 보증금을 내고 매월 식비(70만원), 관리비(100만원), 광열비(15만원) 등으로 185만원 정도를 부담한다.
 
  비교적 비용이 저렴한 양호노인홈과 경비(輕費)노인홈은 노인복지법(제20조의4 및 6)에 의해 환경적·경제적으로 곤궁한 노인이나 신체기능이 저하되었으나 가족의 도움을 받기 어려운 노인을 위해 운영되는 복지시설이다. 지방공공단체나 사회복지법인이 운영하고 있어 비용이 저렴한 편이다.
 
 
  인터넷을 통한 상세한 정보제공
 
일본은 노인 주거시설과 복지시설 등에 대한 정보를 인터넷 포털 사이트에서 종합적이고 전문적으로 제공한다. 사진은 www.minnanokaigo.com 초기 화면.
  현재 개호보험에 의한 3대 공적 노인수발서비스 시설의 증가세는 둔화되는 반면 유료노인홈과 2012년부터 등장한 서비스형 고령자주택의 증가세는 뚜렷하게 나타난다. 이는 급격한 고령화의 진전으로 인해 개호보험 재정이 악화되어 정부가 요개호 인정률을 억제하여 공적 노인수발서비스 시설의 입소 기준을 높이고 시설의 증가를 억제하는 정책을 쓰면서, 한편으로는 시장원리에 따라 민간이 공급하는 시설을 장려했기 때문으로 풀이된다.
 
  그 결과 공급되는 시설과 수요자인 입소자 사이에 간극이 벌어지기도 한다. 비교적 저렴하면서 도시 지역에 위치한 공적 노인수발서비스 시설의 경우 대기자가 수개월 내지 수년을 기다려야 하고, 정부의 장려정책에 힘입어 공급이 급증한 유료노인홈과 서비스형고령자주택 등 민간 시설은 다소 높은 비용 때문에 상당한 공실(空室)이 발생하고 있다.
 
  일본 전역의 노인 주거시설과 복지시설 등에 대한 정보를 종합적·전문적으로 제공하는 인터넷 포털 사이트가 여러 곳 있다. 민나노카이고(www.minnanokaigo.com), 카이고홈(kaigohomes.co.jp), 마이카이고홈(www.my-kaigo-home.com), 오아시스나비(www.oasisnavi.jp) 등은 인터넷을 통해 제도 소개를 비롯해 각종 주거 및 복지 시설에 대한 상세한 설명, 입소 자격, 서비스, 비용 등의 정보, 전국에 산재해 있는 수만 개 시설에 대한 개별적인 소개와 상담, 각종 질병에 관한 정보까지 다양한 콘텐츠를 제공한다.
 
  마치 부동산 정보 사이트나 호텔 예약 사이트같이 지역이나 원하는 조건을 입력하면 조건에 맞는 시설들이 지도에 표시되고 사진과 설명이 나타난다. 각 시설에 대한 평점, 이용가능 여부, 비용 등이 명시되어 있고, 이곳을 통해 상담과 자료 및 견학 요청 등을 한꺼번에 해결할 수 있다.
 
 
  보건의료와 복지서비스를 종합적으로 제공
 
일본의 노인주거 시설인 서비스형 고령자주택(왼쪽)과 주택형 유료노인홈의 침실(오른쪽).
  최근에는 병원을 중심으로 하는 보건의료와 복지를 통합화하는 의료복지복합체 모델이 주목받고 있는데, 의료기관을 운영하는 법인이 동일 법인 또는 관련 계열 법인을 통해 개호노인복지시설(특별양호노인홈), 개호노인보건시설(노건), 방문요양, 데이케어, 유료노인홈, 경비노인홈 등을 개설하여 보건의료 및 복지서비스를 종합적으로 제공하는 형태다.
 
  후쿠오카시에서 사쿠라주지후쿠오카병원(桜十字福岡病院)을 운영하는 의료법인 후쿠오카사쿠라주지(福岡桜十字)는 후쿠오카에서 가장 번화한 텐진의 대로변에 위치한 13층 건물을 1층부터 7층까지는 회복기 재활병상 100개를 포함한 199개 병상 규모의 병원, 8~9층은 입소자 100명 규모의 개호노인보건시설, 10층은 데이케어센터, 11~13층은 주택형 유료노인홈(102실)으로 각각 운영하고 있다.
 
  2018년 9월에 방문했을 때 탁 트인 1층 로비는 갖 구운 빵 냄새와 은은한 커피 향으로 가득한 대형 주상복합건물 같았다. 개호노인보건시설 ‘라·하비리스’와 주택형 유료노인홈 ‘호스피타루멘토’의 입구와 엘리베이터는 각각 병원 시설과 분리되어 있었다.
 
  주택형 유료노인홈은 평균 연령이 비교적 낮고 어느 정도 거동이 자유로운 독립생활이 가능한 부부나 개인이 거주해 교통이 편리하고 편의시설이 잘 갖춰진 도심의 시설을 선호하는 경향이 있다.
 
  1층에서 만난 73세의 남성 입주자는 “아내와 사별한 후 시 외곽의 집을 처분하고 이곳으로 왔는데 무엇보다도 식사, 빨래 등 가사노동 문제가 해결되어서 좋다”면서 “백화점, 문화시설 등 주변의 편의시설을 다양하게 이용할 수 있는 것도 장점”이라고 했다. 오사카 일대에 6000병상을 보유하고 있는 긴슈카이(錦秀會)그룹은 산하의 의료법인 3개 외에 사회복지법인, 학교법인, 공익법인을 통해 10개 병원사업 외에 개호노인복지시설, 개호노인보건시설, 양호노인홈, 경비노인홈, 치매노인그룹홈, 방문간호 및 방문개호서비스 등을 모두 갖추고 있다.
 
  의료복지복합체는 환자들이 질환이나 건강 상태에 따라서 한곳에서 계속적이고 포괄적인 서비스를 제공받을 수 있다는 장점이 있다. 예를 들어 유료노인홈에 거주하는 노인이 갑자기 건강 이상이 발생하면 즉시 병원으로 이송 가능하고, 병원에서 퇴원 후 자택으로 복귀하기 전 회복 및 재활을 위한 개호노인보건시설 또한 병원에서 함께 운영해 쉽게 이용 가능하며, 집이나 주거시설로 돌아간 후에도 데이케어센터나 재활센터를 외래로 이용할 수 있다.
 
  경영자 입장에서도 보건의료 및 복지서비스를 수직적으로 통합, 제공하기 때문에 환자나 입소자 유치 측면에서 비용을 절감할 수 있다. 인력 및 시설 운용, 원자재, 식자재 등에서 규모의 경제가 발생하고, 브랜드 이미지 제고를 통한 마케팅 효과도 기대할 수 있다.
 
 
  한국도 수요자 중심 의료복지복합체 늘어날 듯
 
일본의 개호노인복지시설 팸플릿.
  노인 인구가 전체 인구의 30%를 넘어선 일본은 노인의 질환, 건강상태, 경제상황 등에 따라 주거 및 주거복지 시설이 다양하게 공급되고, 의료시설과 연계도 원활하게 이루어지고 있다. 아울러 ‘지역포괄 케어시스템’에 따라 급성기 치료와 회복기 재활 치료가 끝난 환자들이 개호시설이나 재택서비스를 적절하게 받을 수 있도록 해준다.
 
  부동산 정보나 여행 정보같이 인터넷 포털 사이트를 통해 정보가 다양하고 투명하게 제공되므로 환자나 보호자들이 필요한 서비스 시설을 편리하게 찾고 선택할 수 있다. 최근 들어 주거와 의료 및 복지를 한곳에서 해결할 수 있는 의료복지복합체가 다양한 형태로 발전하고 있는데 이 역시 수요자 중심이다.
 
  우리나라도 노인 의료비가 지속적으로 증가하여 건강보험과 노인장기요양보험 재정이 점점 어려워지고 있다. 정부는 요양병원에 대한 규제를 강화하고 요양원에 입소가 가능한 장기요양보험 등급 판정도 점점 까다롭게 할 것이다. 새롭게 도입한 커뮤니티 케어를 통해 요양병원 입원이나 시설 입소보다는 재택 돌봄서비스를 이용하는 쪽으로 유도해 향후 민간이 제공하는 노인복지주택에 대한 수요가 점점 증가할 것으로 예상된다.
 
  우리나라는 20년 먼저 초고령사회로 진입한 일본 제도를 벤치마킹하여 요양병원, 노인장기요양보험, 커뮤니티 케어 등을 차례로 도입하였다. 세분화되고 다양한 노인복지시설, 노인복지주택 등 앞으로 나아갈 길도 멀리서 찾을 필요 없이 가까운 일본에서 해답을 찾는 것이 가장 빠르지 않을까.⊙
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