[집중분석] ‘延命치료 중지에 관한 지침’ (의사협회·의학회·병원협회 공동 마련) : 월간조선

지난 5월 대법원은 서울 신촌 세브란스병원에 입원한 김 할머니의 인공호흡기 적용을 중지하라고 판결했다. 병원은 윤리위원회를 거쳐 김 할머니를 중환자실에서 일반병실로 옮겼고, 한 달 뒤에 인공호흡기를 제거했다. 김 할머니는 현재 의식이 없는 지속적 식물인간 상태이지만 스스로 호흡하며 다른 연명치료를 받으면서 생존하고 있다. 이를 두고 언론은 ‘尊嚴死(존엄사) 판결’이라고 표현했다.

언론은 지난 2월 16일 金壽煥(김수환) 추기경이 善終(선종)했을 때도 의료진이 인공호흡기를 대지 않았다고 하자 이를 ‘존엄사’라고 했다가, 가톨릭교회에서 반대하자 슬며시 그 말을 거두었다.

2001년 의사협회에서 의사윤리지침을 제정할 때 ‘延命(연명)치료 중지’에 관한 항목을 보고 언론은 ‘소극적 안락사’를 허용하는 내용이라고 분석했다. 이때부터 우리 사회는 ‘적극적 안락사’는 안되고 ‘소극적 안락사’는 허용한다느니, ‘소극적 안락사’는 틀린 말이고 ‘존엄사’가 맞는 말이라느니, ‘존엄사’도 위험한 내용을 포함하고 있으니 오히려 ‘自然死’(자연사)라는 말이 더 좋다느니 하는 논쟁과 논란이 들끓었다.

安樂死(안락사)는 원래 ‘편안한 죽음’을 뜻하는 용어다. 이 말에는 편안한 죽음뿐만 아니라 편안하게 죽도록 하는 행위(安死術·안사술·mercy killing)도 내포돼 있다. 안사술이란 죽어가는 사람의 사망 시기를 인위적으로 앞당기는 행위를 말한다.

적극적 안락사와 소극적 안락사의 차이는 특정 행위를 하느냐, 안 하느냐의 차이다. 가령 적극적 안락사가 약물을 투여해 편안하게 죽을 수 있도록 하는 것이라면, 소극적 안락사는 인공호흡기 적용을 중지함으로써 죽어가게 하는 것이다. 따라서 목적과 상관없이 소극적 안락사는 허용하고, 적극적 안락사는 허용하지 않는다고 구별할 수는 없다.

존엄사는 품위 있는 죽음을 의미하지만 안락사와 마찬가지로 품위 있게 죽도록 하는 행위도 포함한다. 존엄사는 행위의 목적을 강조한 용어다. 이 용어를 사용한 미국 오리건州(주)의 존엄사법은 목적이 정당하다면, 그 방법이 不作爲(부작위)든 作爲(작위)든 구별하지 않았다. 의사가 환자의 상태를 파악한 후 환자의 뜻을 존중해 품위 있게 죽도록 도울 수 있다고 규정하고 있다. 이것을 ‘의사助力(조력) 자살’이라고 한다.

고통스럽게 삶이 연장되는 것 반대

자연사는 인공적인 방법을 선택하지 않고 자연스럽게 죽음을 맞도록 배려하자는 의미에서 생긴 용어다. 소극적 안락사든, 존엄사든, 자연사든 분명한 것은 많은 사람이 죽음의 과정에서 무의미한 연명치료로 고통스럽게 삶이 연장되는 것을 반대한다는 점이다. 다만 연명치료 중지로 생명을 경시하는 풍조나 현상이 생길까 봐 걱정하는 것이다.

오랜 기간 연명치료를 받다 죽은 환자의 가족은 경제적·정신적 고통이 크다는 것을 알면서도 도의상 그 폐해를 함부로 입에 올리지 못한다. 또 의사들은 윤리적으로 비난을 받거나 보라매병원 사건(보호자의 요구로 중환자를 퇴원시켜 사망에 이르게 한 의사에게 대법원이 살인죄로 유죄 판결을 한 사건)처럼 처벌받는 일이 생길까 봐 연명치료 중지에 대해 거론하기를 주저한다.

한국의 대표적 의료단체인 의사협회·의학회·병원협회는 지난 5월 공동으로 특별위원회를 만들어 ‘연명치료 중지 대한 지침’(이하 지침)을 마련했다. 연명치료는 환자의 질환을 치료하지는 않지만 생명을 이어주는 중환자 치료의 한 형태다. 여러 가지 치료법이 있지만 이번 지침은 인공호흡기와 심폐소생술에 의한 연명에 한한다.

20세기 후반에 발전한 중환자 치료는 수많은 생명과 건강을 살렸다. 하지만 중환자 치료를 받고도 건강을 회복하지 못한 채 생명만 연장하는 사례도 있었다.

건강과 생명을 지켜야 하는 의사로서 일단 시작한 연명치료는 중지하기가 쉽지 않다. 기적을 바라는 환자의 가족도 마찬가지다. 그로 인해 연명치료는 기약 없이 계속되고, 가족과 사회의 경제적·정신적 부담은 늘어만 간다.

1997년에 발생한 보라매병원 사건의 판결은 ‘회복 가능성이 있는 환자’에 관한 법원의 판단이었다. 즉 치료를 받으면 회복할 수 있는 환자인데도 중환자 치료를 포기하고 퇴원하도록 허락한 것은 違法(위법)이라고 판단한 것이다. 그런데 의사들은 이를 ‘회복 가능성이 없더라도 연명치료를 중지하면 처벌받는다’는 것으로 오인했다. 그로 인해 기약 없는 연명치료는 더 많아졌고, 더 길어졌다.

의사들이 연명치료를 중지하려는 것은 윤리적인 고려와 관행적인 의료 행위에 대한 반성에서 출발했다. 생명의 가치와 존엄성, 품위 있는 죽음을 고려해 연명치료가 ‘무의미한’ 것이라고 판단될 때는 이를 중지하는 것이 옳기 때문이다.

의사협회는 2001년에 제정하고 2006년에 개정한 의사윤리지침에서 그 원칙을 제시했고, 의학회는 2002년 ‘임종환자의 무의미한 연명치료 중단에 관한 지침’에서 구체적인 방법을 제시한 적이 있다.

지침은 法(법)이 아니므로 강제력이 없다. 어기더라도 처벌 대상이 아니다. 다만 연명치료와 관련해 혼란을 겪고 있는 환자와 가족, 의료인에게 행위의 범위와 기준을 제시할 뿐이다.

죽음의 과정 줄이기

어떤 사람은 연명치료 중지가 안락사에 해당한다고 한다. 연명치료를 중지하면 생명의 기간이 짧아지므로 죽음을 의도한 것은 아니지만 결과적으로 안락사가 됐다고 할 수도 있다. 그러나 환자에게는 삶의 질이나 품위도 중요한 만큼 연명치료 중지로 생명의 기간(실제로는 죽음의 과정)을 줄이는 것 역시 환자에 대한 존중 아닐까.

연명치료 중지는 넓은 의미에서 안락사 개념에 포함되지만 의도적으로 죽음에 이르게 하는 것이 아니라는 점에서 안락사 전체를 수용하지는 않는다. ‘소극적’이라는 수식을 붙이더라도 안락사를 의도하거나 허락하는 것이 아니다.

연명치료 중지를 고려할 때 생명의 존엄성과 품위 있는 죽음을 생각하지만, 존엄사를 염두에 두지는 않는다. 연명치료로 생존하더라도 생명은 역시 존엄하다. 따라서 연명치료 중지가 존엄사의 일부분일지라도, 존엄사라고 부르는 모든 행위나 결과를 수용하지 않는다.

혹자는 연명치료 중지를 ‘인위적인 방법으로 사망 과정을 늘리지 않는 것’ ‘자연스럽게 죽음을 맞이하는 것’이라고 얘기하기도 한다. 옳은 말이다. 그렇다고 인위적일 수밖에 없는 모든 치료를 부자연스럽다고 하는 것에는 동의하지 않는다. 사람은 치료를 받더라도 얼마든지 자연스럽게 생을 마감할 수 있기 때문이다.

안락사, 존엄사, 자연사에는 가치판단이 개입한다. 과연 누가 그 죽음이 편안하다거나 품위 있다거나 자연스럽다고 판단할 수 있는가? 환자 본인이 선택했다면 그렇다고 할 수도 있겠으나, 의사결정 능력이 없는 환자라면 누가 대신 선택하는가? 때문에 이번 지침에서 가치판단이 개입하는 용어는 사용하지 않았다. 다만 행위로서 연명치료 중지를 규정했다.

지침에서 연명치료 중지는 특별한 조건에서 고려한다. 이는 지난 반세기 동안 의사들이 어쩔 수 없이 저지른 말기환자에 대한 ‘지나친 의료 행위’나 ‘집착적 의료 행위’에 대한 반성이다. 연명치료 중지가 안락사니, 소극적 안락사니, 존엄사니, 자연사니 하는 논의는 이제 더 이상 하지 않을 것이다.

연명치료 중지의 주요 내용은 ▲어떤 환자에게 ▲적용하거나 중지할 연명치료는 어떤 것이며 ▲어떤 절차로 수행할 것인지 등이다. 이를 정하기 위한 가장 큰 요소는 ▲환자의 意思(의사)와 ▲환자에 대한 의학적 판단이다.

사회적 합의 중시한 지침 제정

2008년 12월 9일 밤 영국 TV 채널인 스카이TV에서는 크레이그 이어트의 ‘助力(조력)자살’ 장면을 담은 다큐멘터리 ‘죽을 권리’가 방영됐다.

의사협회·의학회·병원협회가 공동으로 구성한 특별위원회는 연명치료 중지에 관한 지침을 만드는 과정에서 여러 학자의 논문이나 공청회 등의 발표 내용은 물론, 김수환 추기경의 선종과 김 할머니에 대한 법원 판결, 이에 대한 언론 보도를 참고했다. 이들 자료는 연명치료 중단에 관한 사회적 합의가 어느 정도인지 가늠하는 중요한 잣대였기 때문이다.

김수환 추기경은 폐렴으로 사망하는 과정에서 회복 가능성이 없다면 인공호흡기를 적용하지 말라는 의사 표시를 했고, 의료진은 그 뜻을 따랐다. 이는 말기환자에게 특수 연명치료를 적용하지 않음에 해당한다.

지속적 식물상태였던 세브란스병원 김 할머니에게는 본인의 추정적 의사를 인정하고 인공호흡기가 무의미한 치료라는 점을 인정한 대법원의 판단에 따라 인공호흡기를 제거했다.

연명치료 중지를 고려할 대상 환자는 회복 가능성이 없는 말기환자나 지속적 식물상태(PVS) 환자다. 말기환자는 해당 질환이 중증이고 회복이 불가능하며, 수개월 이내 혹은 길어야 1~2년 이내에 사망하리라 예측할 수 있는 환자를 일컫는다.

지속적 식물상태 환자는 스스로 호흡하고 잠들고 깨기도 하며, 어떤 자극에 무의미한 반응을 하지만, 3개월 이상 의식이 없는 상태를 지속하는 경우를 말한다. 이 경우 매우 드물게 의식을 회복하는 사례도 있지만 6개월 이상 지속되면 거의 회복하지 못한다.

말기환자나 지속적 식물상태 환자에 대한 의료는 주로 對症的(대증적)인 연명치료이며, 원인에 대한 치료는 현재의 의료 수준에 비추어 불가능하다. 말기환자에 대한 판단은 두 명 이상의 의사가 한다.

한편 임종환자는 말기환자 가운데 상태가 극히 위중하여 몸의 주요 계통 여러 곳의 기능이 저하되었거나 상실된 상태이며, 사망이 수일 또는 수주 이내에 일어날 것으로 예상되는 환자다.

■ 연명치료의 종류 ■

연명치료는 말기환자의 질환을 직접 치료하거나 주된 병적 상태를 개선할 수는 없지만 생명을 연장할 수 있는 치료다. 연명치료는 일반적인 것과 특수한 것이 있다.

일반 연명치료는 생명유지에 필수적이지만 전문적인 의학 지식이나 의료 기술, 특수한 장치가 필요하지 않은 치료다. 영양과 수분 공급, 체온 유지, 배변과 배뇨 도움, 진통제 투여, 욕창 예방을 위한 자세 바꾸기, 1차 항생제 투여 등이 여기에 해당한다.

특수 연명치료는 전문적인 의학 지식이나 의료 기술, 특수한 장치가 필요한 심폐소생술, 인공호흡기 적용, 혈액 투석, 수혈, 항암제, 고단위 항생제 투여 등을 말한다. 특히 심폐소생술은 인공호흡, 심장마사지, 강심제나 昇壓劑(승압제) 투여, 除細動器(제세동기: 이른바 전기 충격기) 적용 등을 포함한다.

원칙적으로 일반 연명치료는 중지하지 않는다. 그리고 중지할 연명치료의 종류와 범위는 구체적으로 선택할 수 있고, 연명치료를 선택하지 않으면 대안으로 완화의료(호스피스)를 선택하도록 권유한다.

■ 연명치료 적용과 중지 절차 ■

대학병원의 중환자실.

연명치료에 관한 결정은 환자의 자기 결정권과 환자의 상태에 대한 의학적 판단을 기초로 한다. 환자의 상태에 따라 아래와 같은 절차를 밟아 연명치료 적용이나 중지 여부, 중지할 연명치료의 내용 등을 결정할 수 있다. 이 결정에 관한 과정은 모두 자료로 작성해 보존해야 한다.

이러한 모든 결정 과정에서 관계자들과 합의를 하지 못하거나 갈등이 있으면, 문제의 해결을 병원윤리위원회에 맡긴다. 만약 병원윤리위에서 여러 번 회의를 했는데도 결정할 수 없거나 병원윤리위의 결정을 담당 의사가 수용할 수 없으면, 환자를 다른 병원으로 옮기도록 권유하거나 또는 법원의 판결을 받는다.

제1수준의 말기환자로서 의사결정 능력이 있다면, 담당의사로부터 자신의 병적 상태, 예후, 적용할 연명치료 등에 대하여 충분한 설명을 듣고, 명시적인 의사 표시(사전 의료 지시, 합법적인 대리인의 의사 등)를 했다면, 원칙적으로 이에 따라야 한다. 다만 결정은 의학적으로 타당해야 하며 단순히 생을 포기하는 등의 결정이라면, 의사는 이를 거부할 수 있다.

구체적인 회복불능의 질병 상태가 아닌 때에 포괄적으로 작성한 사전 의료 지시 또는 生前遺書(생전 유서)는 명시적인 자기결정권 행사라고 볼 수 없다. 다만 당사자의 의사를 추정하는 자료로는 쓸 수 있다.

제2수준의 말기환자로서 의사결정 능력이 없지만, 특수 연명치료 없이 생존할 수 있다면, 원칙적으로 일반 연명치료를 중지할 수 없다. 의사결정 능력이 없는 환자가 미리 담당의사로부터 설명을 듣고 명시적으로 의사를 표시했다면 이에 따른다. 만약 환자의 명시적인 사전 의사 표시가 없는데 환자 가족이나 의료기관 측이 일반 연명치료를 중지하려고 한다면, 법원의 판단을 받도록 한다.

일반 연명치료로 생존할 수 있는 환자는 일반 병실이나 요양병원(완화의료기관 포함)에서 진료를 받도록 하며, 만약 특수 연명치료가 필요한 상황이 발생하면 이를 적용하거나 또는 중지하는 결정은 제3수준에 따른다.

제3수준의 환자로 특수 연명치료를 적용하고 있거나 적용해야만 생존할 수 있는 상태라면, 환자의 구체적이고 명시적인 의사 표시를 따르거나, 포괄적이거나 추정적인 의사 표시를 존중한다. 만약 환자의 의사 표시가 없다면 객관적인 의학적 판단과 환자의 추정적 의사 또는 최선의 이익을 고려해 병원윤리위에서 특수 연명치료의 중지 여부를 판단한다.

병원윤리위는 담당의사 외에 2명 이상의 전문의가 환자의 의학적 상태를 판단하도록 하며, 환자의 추정적 의사는 포괄적인 사전 의료 지시, 환자의 나이나 직업, 경력, 평소의 종교 신념이나 생활 태도 등을 고려한다.

병원윤리위는 위의 사항 외에 가족의 동의, 이미 지출하였거나 앞으로 지출할 비용, 환자로 인한 가족의 정신적·경제적 고통, 생활에서 입을 희생 등을 고려할 수 있다. 병원윤리위는 당해 의료기관에서 연명치료 중지 여부뿐 아니라 다른 의료기관으로 轉院(전원) 여부도 결정할 수 있다.

제4수준의 임종환자는 의학적 판단과 가족의 동의에 따라 연명치료를 중지할 수 있다. 腦死(뇌사)이거나 뇌사에 준하는 환자는 의학적 판단에 따라 연명치료를 중지할 수 있다.

■ 지침에 따라 중지할 수 있는 연명치료 ■

가장 기본적인 연명치료 중지는 ‘심폐소생술 하지 않기’와 ‘인공호흡기 적용 중지’다. 다른 특수 연명치료는 환자의 질환 상태에 따라 같은 절차로 중지할 수 있다. 심폐소생술 하지 않기와 인공호흡기 적용 중지 결정은 그림1과 같이 요약할 수 있다.<그림1. 심폐소생술과 인공호흡기의 적용과 중지의 결정 절차>

기타 사망 원인과 사망 종류는 환자가 말기 상태에 이르게 된 질환으로 결정하고, 사망 시각은 심폐기능이 멈추는 때로 결정한다.

연명치료 중지는 의료계의 지침으로 완성될 수 없다. 완화의료를 받을 수 있는 의료기관은 턱없이 부족하고, 의료인조차 이에 대한 지식이 부족하다. 연명치료와 관련된 비용을 조사한 보고서에 따르면 미국은 개인의 평생 의료비 가운데 약 30%를 생의 마지막 시기에 사용하고, 그 비용의 30%를 마지막 달에 쓴다고 한다. 또 무의미한 연명치료 때문에 중환자실 병상이 부족해 그곳에서 치료를 받으면 회복할 수 있는 환자가 피해를 보는 결과를 초래하고 있다고 한다. 생명과 관련된 일을 논의하면서 비용을 거론하면 비윤리적이라는 비난을 받기 때문에 더 이상은 거론하지 않겠다.

■ 의학과 사회 발전에 따라 지침 개정 ■

의료계가 마련한 연명치료 중지에 관한 지침은 의료기관에서 의료인이 연명치료를 적용하거나 중지할 상황에 맞닥뜨렸을 때 환자와 그의 가족이 함께 결정하고 판단할 행위의 범위와 기준을 제시한 것이다. 될 수 있는 대로 우리 사회 구성원의 의견을 바탕으로 여러 판례로 표시한 법원의 의견과 논문 등으로 표현된 학자들의 의견을 아우르려 했다.

연명치료 중지는 환자 자신의 의사와 환자의 상태에 대한 의학적 판단을 기본 원칙으로 삼았다. 환자의 뜻을 우선적으로 존중하나 의학적으로 ‘무의미’하다고 판단되면 환자의 의사보다 의학적 판단을 더 크게 고려하도록 했다. 어떤 경우라도 의사 혼자 잘못 판단하지 않도록 반드시 다른 의사에게 자문하고, 필요하다면 병원윤리위에 결정을 맡기는 절차를 밟을 것이다. 그래도 해결되지 않으면 법원의 판단을 기다리겠다.

의학과 의료는 발전한다. 이번 지침은 우리 사회의 문화와 법, 그리고 의료 발전에 맞춰 개정될 것이다. ⊙

▣ 연명치료 중지 결정의 원칙

▲회복 가능성이 없는 환자 본인의 결정과 의사의 의학적 판단에 따라 ‘무의미한’ 연명치료를 중지(시행하지 않음을 포함한다. 이하 같다.)할 수 있다.

▲환자는 담당의사로부터 자신의 상병에 대한 적절한 정보와 설명을 듣고 협의를 통해 스스로 결정해야 하고, 그 결정은 존중돼야 한다.

▲담당의사는 연명치료의 적용 여부와 범위, 의료 내용의 변경 등을 환자와 그 가족에게 설명하고 협의해야 하고, 연명치료에 관한 의학적 판단은 반드시 다른 전문의 또는 병원윤리위원회에 자문해야 한다.

▲담당 의료진은 통증이나 다른 불편한 증상을 충분히 완화하며, 환자나 가족의 정신적, 사회경제적인 도움을 포함한 종합적인 의료를 실시하거나, 대안으로 완화의료를 권유한다.

▲의도적으로 생명을 단축하거나 환자의 자살을 돕는 행위는 허용하지 않는다.

▣ 연명치료 중지를 고려할 대상

▲말기 암: 수술, 방사선 치료, 항암화학요법 등의 적극적인 치료가 효과가 없거나 미약한 경우.

▲말기 후천성면역결핍증: 인간면역결핍 바이러스에 감염된 뒤에 치명적인 감염증 등이 합병하여 적극적인 치료에 반응이 없거나 미약한 경우.

▲만성 질환의 말기 상태: 심장, 폐, 뇌, 간, 신장, 근육 등의 만성 질환이거나 진행성 질환의 말기 상태로 치료 방법이 없거나 효과가 미약한 경우.

▲뇌사 상태: 법률에 정의된 뇌사로 진단되었거나, 뇌사 판정 기준 가운데 무호흡 검사 등 일부 기준을 제외한 나머지 기준이 충족되어 2인 이상의 전문의가 이에 준한다고 판정한 경우.

▲임종환자: 말기환자 가운데 상태가 극히 위중해 여러 계통의 기능이 매우 저하됐거나 상실된 상태이며, 적극적인 치료를 해도 수일 또는 수주 이내에 사망할 것으로 예상되는 경우.

▲지속적 식물상태: 지속적 식물상태로 진단된 후 3개월 이상이 지난 경우.
이들은 환자가 의사결정 능력이 있느냐 없느냐에 따라 제1수준~제4수준으로 구분한다.

▲제1수준: 말기 상태이며 의사결정 능력이 있는 환자. 암, 후천성면역결핍 증후군을 비롯해 만성 심부전, 만성 폐쇄성 폐질환, 간성혼수, 만성 신장질환, 진행성 신경근육계통 질환 등의 말기 상태 환자로서 의사결정 능력이 있는 환자.

▲제2수준: 의사결정 능력이 없으며 특수 연명치료 없이 생존할 수 있는 환자. 제1수준의 말기환자 또는 지속적 식물상태의 환자로서 의사결정 능력이 없지만 특수 연명치료 없이 생존할 수 있는 환자.

▲제3수준: 의사결정 능력이 없으며 특수 연명치료를 적용해야 할 환자. 말기환자 또는 지속적 식물상태의 환자로서 의사결정 능력이 없으며, 특수 연명치료를 적용해야만 생존할 수 있는 환자.

▲제4수준: 임종환자 또는 뇌사 상태 환자. 이 지침에서 정한 임종환자 또는 뇌사 상태 환자.